Perirectal Fascial Anatomy: New Insights Into an Old Problem

BACKGROUND: The architecture of perirectal fasciae is complex as mirrored by different anatomical concepts. OBJECTIVE: This study aimed to perform a comprehensive visualization of perirectal fasciae to facilitate strategies of rectal surgery such as total mesorectal excision, intersphincteric resection, and transanal total mesorectal excision. DESIGN: Macroscopic dissection and histologic studies of perirectal fasciae and autonomic pelvic nerves were performed. SETTINGS: This study was conducted in a university laboratory of macroscopic and microscopic anatomy. PATIENTS: Thirteen (5 female) pelvic specimens were obtained from body donors (67–92 years of age). MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcomes measured were the photodocumentation of perirectal fasciae, spaces and fusion zones, and histologic and immunohistochemical analysis of key structures. RESULTS: The retrorectal space is a mesofascial interface between the mesorectal fascia and the parietal pelvic fascia. The parietal pelvic fascia is composed of 2 lamellae ensheathing the autonomic pelvic nerves. The outer lamella of the parietal pelvic fascia and the presacral fascia confine the presacral space. The presacral fascia covers the median sacral blood vessels. Approximately at the fourth sacral vertebra, all fascial layers fuse in the midline and are densely connected to the posterior rectal wall via the rectosacral ligament. The parietal pelvic fascia fuses with the pubococcygeal and longitudinal rectal muscles at the anorectal junction. Anterolaterally, the neurovascular bundles are closely related to this fascial fusion zone and the rectogenital septum. LIMITATIONS: Because of the increased age of the body donors, the findings may be subjected to age-related degenerative processes. CONCLUSIONS: The 2 lamellae of the parietal pelvic fascia and the fascial fusion zones are key structures of perirectal anatomy. For autonomic nerve preservation, the recognition of the inner lamella of the parietal pelvic fascia is crucial. To avoid inadvertent rectal perforation or accidental presacral dissection, the rectosacral ligament must be identified and transected for complete rectal mobilization. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B389. ANATOMÍA FASCIAL PERIRRECTAL: NUEVOS CONCEPTOS SOBRE UN ANTIGUO PROBLEMA ANTECEDENTES: La arquitectura de las fascias perirrectales es compleja, reflejada por distintos conceptos anatómicos. OBJETIVO: Integración de conceptos sobre las fascias perirrectales para facilitar las estrategias de cirugía rectal, como la escisión mesorrectal total, la resección interesfintérica y la escisión mesorrectal total transanal. DISEÑO: Disección macroscópica y estudios histológicos de fascias perirrectales y nervios pélvicos autonómicos. AJUSTES: Laboratorio universitario de anatomía macroscópica y microscópica. PACIENTES: Trece (5 mujeres) muestras pélvicas obtenidas de donantes de cuerpo (67-92 años). PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: Foto documentación de fascias perirrectales, espacios y zonas de fusión, análisis histológico e inmunohistoquímico de estructuras claves. RESULTADOS: El espacio retrorectal es una interfaz mesofascial entre la fascia mesorrectal y la fascia pélvica parietal. Este último se compone de dos láminas que envuelven los nervios pélvicos autonómicos. La lámina externa de la fascia pélvica parietal y la fascia presacra definen el espacio presacro. La fascia presacra cubre los vasos sanguíneos sacros medianos. Aproximadamente en la cuarta vértebra sacra, todas las capas fasciales se unen en la línea media y están densamente conectadas a la pared rectal posterior a través del ligamento rectosacro. La fascia pélvica parietal se une con los músculos rectal pubococcígeo y longitudinal en la unión anorrectal. Anterolateralmente, los haces neurovasculares están estrechamente relacionados con esta zona de fusión fascial y el tabique rectogenital. LIMITACIONES: Debido al aumento de la edad de los donantes de cuerpos, los hallazgos pueden estar sujetos a procesos degenerativos relacionados con la edad. CONCLUSIONES: Las dos láminas de la fascia pélvica parietal y las zonas de fusión fascial son estructuras claves de la anatomía perirrectal. Para la preservación del nervio autónomo de nervios pélvicos autonómicos, el reconocimiento de la lámina interna de la fascia pélvica parietal es importante. Para evitar la perforación rectal inadvertida o la disección presacra accidental, el ligamento rectosacro debe ser identificado y seccionado para una movilización rectal completa. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B389.