Oncological Outcomes of Intersphincteric Resection Versus Abdominoperineal Resection for ypT3 Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy: A Multicenter Retrospective Analysis

BACKGROUND: Sphincter preservation, crucial for patients traditionally facing abdominoperineal resection, was advanced by neoadjuvant chemoradiotherapy and intersphincteric resection. T4 lower rectal cancer with levator ani muscle infiltration was a contraindication for intersphincteric resection, with most debates on intersphincteric resection indications focusing on the T3 stage. OBJECTIVE: To evaluate oncological outcomes in patients with locally advanced distal rectal cancer, located within 5 cm from the anal verge, who underwent preoperative chemoradiotherapy followed by intersphincteric resection or abdominoperineal resection, with a focus on ypT3 very low rectal cancers that were technically feasible for intersphincteric resection without evidence of levator ani or external sphincter muscle invasion intraoperatively. DESIGN: A retrospective analysis of prospectively collected data. SETTINGS: Conducted at 2 colorectal surgery referral centers. PATIENTS: The study included 381 patients with ypT3 low rectal cancer who underwent chemoradiotherapy between 2010 and 2021. MAIN OUTCOME MEASURES: The main outcome measures were 5-year disease-free survival, 5-year overall survival, circumferential resection margin status, and complications. RESULTS: The 5-year disease-free survival rates were 63.4% for intersphincteric resection and 63.8% for abdominoperineal resection ( p = 0.806), with 5-year overall survival rates at 78.8% for intersphincteric resection and 67.5% for abdominoperineal resection ( p = 0.103). There were no significant differences in 5-year local recurrence or metastasis rates. Circumferential resection margin involvement was low in both groups: 1.9% (5/258) for intersphincteric resection and 4.9% (6/123) for abdominoperineal resection ( p = 0.202). Distal margin involvement was minimal in intersphincteric resection at 0.8% (2/258). Abdominoperineal resection had higher wound infection rates at 15.4% compared to 0.7% in intersphincteric resection ( p < 0.001) and a longer median postoperative hospital stay (10.0 vs 7.0 days for intersphincteric resection, p < 0.001). In abdominoperineal resection cases, primary closure was used for reconstruction, with pelvic peritoneum closure in 4 instances. No significant difference in perineal wound infection rates was observed between those with and without pelvic peritoneum closure ( p = 0.495). Subgroup analysis of intersphincteric resection with handsewn anastomoses showed no significant differences in 5-year disease-free survival (53.8% vs 63.8%, p = 0.068), overall survival (74.5% vs 67.5%, p = 0.313), or local recurrence rates (20.2% vs 21.7%, p = 0.877) compared to abdominoperineal resection. LIMITATIONS: The retrospective design introduced potential selection bias. Procedures were conducted by highly skilled surgeons, which may limit the generalizability of the findings. The study lacked assessment of certain oncological surgical quality control indicators and long-term functional outcomes. CONCLUSIONS: For patients with ypT3 low rectal cancer after chemoradiotherapy, intersphincteric resection is safe and oncologically comparable to abdominoperineal resection when negative margins can be achieved. See Video Abstract. RESULTADOS ONCOLGICOS DE LA RESECCIN INTERSFINTERIANA FRENTE A LA RESECCIN ABDOMINOPERINEAL EN EL CNCER RECTAL BAJO YPT TRAS LA QUIMIORRADIOTERAPIA NEOADYUVANTE ANLISIS RETROSPECTIVO MULTICNTRICO: ANTECEDENTES:La preservación del esfínter, crucial para los pacientes que tradicionalmente se enfrentan a una resección abdominoperineal, ha sido impulsado gracias a la quimiorradioterapia neoadyuvante y la resección intersfinteriana. El cáncer rectal inferior T4 con infiltración del músculo elevador del ano ha sido una contraindicación para la resección intersfinteriana, y la mayoría de los debates se centran sobre las indicaciones de la resección intersfinteriana en el estadio T3.OBJETIVO:Evaluar los resultados oncológicos en pacientes con cáncer rectal distal localmente avanzado, localizados a menos de 5 cm del borde anal, que se sometidos a quimiorradioterapia preoperatoria seguida de resección intersfinteriana o resección abdominoperineal, centrándose en los cánceres rectales muy bajos ypT3 que eran técnicamente viables para la resección intersfinteriana sin evidencia de invasión del músculo elevador del ano o del esfínter externo durante la intervención quirúrgica.DISEÑO:Análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente.ENTORNO:Realizado en dos centros de referencia en cirugía colorrectal.PACIENTES:El estudio incluyó a 381 pacientes con cáncer rectal bajo ypT3 tras quimiorradioterapia, entre los años 2010 y 2021.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Supervivencia libre de enfermedad a cinco años, supervivencia global a cinco años, estado del margen de resección circunferencial y complicaciones.RESULTADOS:Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años fueron del 63,4 % para la resección intersfinteriana y del 63,8 % para la resección abdominoperineal ( p = 0,806), con tasas de supervivencia global a 5 años del 78,8 % para la resección intersfinteriana y del 67,5 % para la resección abdominoperineal ( p = 0,103). No hubo diferencias significativas en las tasas de recurrencia local o metástasis a los 5 años. La afectación del margen de resección circunferencial fue baja en ambos grupos: 1,9 % (5/258) para la resección intersfinteriana y 4,9 % (6/123) para la resección abdominoperineal ( p = 0,202). La afectación del margen distal fue mínima en la resección intersfinteriana, con un 0,8 % (2/258). La resección abdominoperineal presentó tasas más elevadas de infección de la herida con un 15,4 %, en comparación con el 0,7 % en la resección intersfinteriana ( p < 0,001), asi como una mediana de estancia hospitalaria postoperatoria más prolongada (10,0 días frente a 7,0 días para la resección intersfinteriana, p < 0,001). En los casos de resección abdominoperineal, se utilizó el cierre primario para la reconstrucción, con cierre del peritoneo pélvico en 4 casos. No se observaron diferencias significativas en las tasas de infección de la herida perineal entre los pacientes con y sin cierre del peritoneo pélvico ( p = 0,495). El análisis de subgrupos de la resección intersfinteriana con anastomosis hechas con suturas a mano no mostraron diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad a 5 años (53,8 % frente a 63,8 %, p = 0,068), la supervivencia global (74,5 % frente a 67,5 %, p = 0,313) o las tasas de recidiva local (20,2 % frente a 21,7 %, p = 0,877) en comparación con la resección abdominoperineal.LIMITACIONES:El diseño retrospectivo introdujo un posible sesgo de selección. Las intervenciones fueron realizadas por cirujanos altamente cualificados, lo que puede limitar la generalización de los resultados. El estudio no evaluó determinados indicadores de control de calidad quirúrgica oncológica ni los resultados funcionales a largo plazo.CONCLUSIONES:En pacientes con cáncer rectal bajo ypT3 tras quimiorradioterapia, la ISR es segura y oncológicamente comparable a la resección abdominoperineal cuando se pueden lograr márgenes negativos. (Traducción-Dr Osvaldo Gauto).