Directive clinique no 442 : Retard de croissance intra-utérin : Dépistage, diagnostic et prise en charge en contexte de grossesse monofœtale

Objectif Le retard de croissance intra-utérin est une complication obstétricale fréquente qui touche jusqu’à 10 % des grossesses dans la population générale et qui est le plus souvent due à une pathologie placentaire sous-jacente. L’objectif de la présente directive clinique est de fournir des déclarations sommaires et des recommandations pour appuyer un protocole clinique de dépistage, diagnostic et prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes. Population cible Toutes les patientes enceintes menant une grossesse monofœtale. Bénéfices, risques et coûts La mise en application des recommandations de la présente directive devrait améliorer la compétence des cliniciens quant à la détection du retard de croissance intra-utérin et à la réalisation des interventions indiquées. Données probantes La littérature publiée a été colligée par des recherches effectuées jusqu’en septembre 2022 dans les bases de données PubMed, Medline, CINAHL et Cochrane Library en utilisant un vocabulaire contrôlé au moyen de termes MeSH pertinents (fetal growth retardation and small for gestational age) et de mots-clés (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles ont été retenus. La littérature grise a été obtenue par des recherches menées dans des sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, des registres d’essais cliniques et des sites Web de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Méthodes de validation Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Professionnels concernés Obstétriciens, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, spécialistes en médecine fœto-maternelle, radiologistes et autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patientes enceintes. Résumé pour Twitter Mise à jour de la directive sur le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES 1.Il est important que les cliniciens comprennent la différence entre le retard de croissance intra-utérin et le fœtus petit pour l’âge gestationnel puisque, contrairement à ce dernier, le retard de croissance intra-utérin est un facteur de risque de morbidité et de mortalité périnatales (élevée). 2.Le terme petit pour l’âge gestationnel qualifie un fœtus dont le périmètre abdominal ou le poids fœtal estimé à l’échographie est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante, ou à un nourrisson dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante (élevée). 3.Le retard de croissance intra-utérin décrit une croissance fœtale qui ne suit pas une trajectoire de croissance normale en raison d’une ou de plusieurs pathologies sous-jacentes et se classe de façon générale comme une atteinte précoce rare (prévalence de 0,5–1 %) avant 32 semaines d’aménorrhée ou une atteinte tardive plus fréquente (prévalence de 5–10 %) lorsqu’il est diagnostiqué à partir de 32 semaines d’aménorrhée (moyenne). 4.Il y a lieu d’utiliser les critères échographiques établis par consensus Delphi pour poser un diagnostic de retard de croissance intra-utérin. Ces critères varient en fonction de l’âge gestationnel et incluent la mesure de la taille fœtale, la croissance fœtale et les anomalies détectées au Doppler de l’artère ombilicale, de l’artère utérine et de l’artère cérébrale moyenne (moyenne). 5.Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin précoce se fait avant 32 semaines d’aménorrhée et implique au moins 1 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile; 2) des variations tardives au Doppler de l’artère ombilicale (c.-à-d., vélocité télédiastolique absente ou inversée); ou 3) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile en plus d’un résultat anormal au Doppler de l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile) ou de l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile) (moyenne). 6.Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin tardif est posé à partir de 32 semaines d’aménorrhée à l’observation d’un périmètre abdominal ou d’un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile ou en présence d’au moins 2 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile; 2) une chute de 2 quartiles pour le périmètre abdominal ou le poids fœtal par rapport aux mesures antérieures; ou 3) un résultat Doppler anormal, défini comme un indice de pulsatilité de l’artère ombilicale au-delà du 95e percentile ou un rapport cérébro-placentaire en deçà du 5e percentile (moyenne). 7.Au premier trimestre, le dépistage multimodal du retard de croissance intra-utérin est bien plus efficace que le dépistage clinique d’après les facteurs de risque; cependant, le dépistage multimodal n’est actuellement pas recommandé en raison des défis logistiques liés à sa mise en œuvre au Canada (moyenne). 8.Au deuxième trimestre, une combinaison d’observations à l’échographie anatomique peut s’avérer utile pour détecter les grossesses qui présentent un retard de croissance intra-utérin précoce. Les signes d’appels échographiques sont un fémur court, un intestin hyperéchogène, un cordon à 2 vaisseaux, des mesures de biométrie fœtale indiquant un retard de plus de 1 semaine selon l’âge gestationnel et une insertion marginale ou vélamenteuse du cordon ombilical (moyenne). 9.Aux deuxième et troisième trimestres, ni le Doppler de l’artère utérine ni le Doppler de l’artère ombilicale ne sont efficaces pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (élevée). 10.Le dosage du facteur de croissance placentaire dans la circulation maternelle au deuxième ou au troisième trimestre n’est pas efficace pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (moyenne). 11.Étant donné sa sensibilité modérée et sa spécificité élevée pour la détection du retard de croissance intra-utérin, la mesure systématique de la hauteur utérine est une option acceptable chez les patientes présentant un faible risque clinique et un indice de masse corporelle normal. La personnalisation de la courbe de hauteur utérine en fonction des caractéristiques maternelles individuelles et des issues de grossesse antérieures peut en améliorer l’efficacité. L’échographie est plus précise que la mesure de la hauteur utérine pour détecter le retard de croissance intra-utérin en présence d’un indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2, d’un hydramnios ou de gros fibromes (moyenne). 12.En général, le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal en cas de retard de croissance intra-utérin précoce d’origine placentaire et normal en cas de retard de croissance intra-utérin tardif d’origine placentaire. Les résultats du Doppler de l’artère ombilicale peuvent être anormaux lorsque le retard de croissance intra-utérin est dû à l’aneuploïdie (p. ex., trisomie 18, trisomie 21 et triploïdie) ou à d’autres diagnostics fœtaux intrinsèques (élevée). RECOMMANDATIONS Prédiction du retard de croissance intra-utérin 1.Lorsque le dépistage sérique maternel au premier ou au deuxième trimestre révèle des analytes anormaux, il y a un risque de retard de croissance intra-utérin et d’autres complications d’origine placentaire. Les fournisseurs de soins doivent recourir à l’évaluation Doppler de l’artère utérine (si disponible) pour identifier les grossesses les plus à risque de présenter un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne). 2.En présence de facteurs de risque cliniques de retard de croissance intra-utérin ou de marqueurs à l’échographie anatomique qui évoquent cette complication, le clinicien doit réaliser une évaluation échographique initiale de la croissance fœtale entre 24 et 26 semaines d’aménorrhée. Cette échographie peut être combinée à l’évaluation Doppler de l’artère utérine et/ou au dosage du facteur de croissance placentaire circulant dans le sang maternel pour orienter le plan de surveillance fœtale au troisième trimestre (forte, moyenne). Prévention du retard de croissance intra-utérin 3.Au premier rendez-vous de suivi prénatal, le clinicien doit aborder différents sujets avec bienveillance et sans jugement, à savoir le tabagisme, la consommation d’alcool ou de drogues à des fins récréatives et les cibles de gain de poids gestationnel spécifiques à l’indice de masse corporelle. Cette discussion peut optimiser différentes stratégies de réduction des méfaits (forte, élevée). 4.L’administration prophylactique de l’aspirine à faible dose (150–162 mg/j) en prévention du retard de croissance intra-utérin, instaurée avant 16 semaines d’aménorrhée et poursuivie jusqu’à plus de 34 semaines d’aménorrhée, doit être réservée aux patientes à risque de pré-éclampsie (conditionnelle, faible). 5.Il y a lieu de réserver l’héparine de faible poids moléculaire en association avec l’aspirine à faible dose, en prévention du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie, au petit groupe de patientes les plus à risque de présenter des pathologies placentaires graves (conditionnelle, faible). Détection du retard de croissance intra-utérin 6.Les fournisseurs de soins peuvent utiliser les mesures de la hauteur utérine en série pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes à faible risque clinique dont l’indice de masse corporelle est inférieur à 30 kg/m2 (conditionnelle, moyenne). 7.Au lieu des mesures de hauteur utérine, on doit utiliser l’échographie pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes ayant un indice de masse corporelle élevé (surtout > 35 kg/m2), un hydramnios ou de gros fibromes (forte, moyenne). 8.Les échographistes doivent calculer le poids fœtal estimé en utilisant la formule d’Hadlock à 3 paramètres (log10 de l’estimation du poids fœtal = 1,326 – 0,00326∗périmètre abdominal∗longueur du fémur + 0,0107∗périmètre crânien + 0,0438∗périmètre abdominal + 0,158∗longueur du fémur) d’après les mesures échographiques du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur du fémur (forte, moyenne). 9.Il y a lieu d’interpréter la croissance fœtale en traçant le poids fœtal estimé sur une courbe de croissance fœtale échographique fondée sur des grossesses non compliquées (forte, moyenne). 10.Pour la grossesse à faible risque, il n’est pas recommandé de privilégier les examens échographiques de routine au troisième trimestre aux mesures en série de la hauteur utérine combinées à l’utilisation sélective de l’échographie, car cette pratique ne réduit pas le risque global de mortinaissance ou d’issues périnatales défavorables (forte, moyenne). Examens en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné 11.Lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin, il faut systématiquement évaluer ce risque en procédant à une anamnèse détaillée, à un dépistage sérique maternel pour détecter les infections congénitales pertinentes et à une évaluation échographique détaillée pour établir le diagnostic et la cause sous-jacente des observations préoccupantes, mais aussi pour différencier un fœtus sain petit pour l’âge gestationnel d’un fœtus atteint d’un retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire ou dû à un trouble génétique sous-jacent, à une malformation ou à une infection (forte, élevée). 12.Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné entre le seuil de viabilité et 36 semaines d’aménorrhée, la mesure (si disponible) du facteur de croissance placentaire seul ou en rapport avec la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (ratio sFlt-1/PlGF) peut aider les cliniciens à identifier les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin dû à un trouble placentaire sous-jacent (conditionnelle, moyenne). 13.Lorsqu’on soupçonne qu’une infection fœtale transplacentaire est à l’origine d’un retard de croissance intra-utérin précoce, il faut procéder au dépistage maternel des infections TORCH (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus et virus de l’herpès simplex), l’infection à cytomégalovirus étant la plus fréquente. Lorsqu’on soupçonne une infection congénitale, il y a lieu d’orienter la patiente vers le centre régional de médecine fœto-maternelle désigné pour une évaluation approfondie (forte, moyenne). 14.Un test génomique prénatal non invasif pour détecter les aneuploïdies fréquentes peut être effectué pour déterminer la cause génétique d’un retard de croissance intra-utérin, mais étant donné l’éventail de troubles génétiques pouvant être en cause, la valeur des résultats normaux est limitée (forte, élevée). 15.Il y a lieu de proposer aux patientes le conseil génétique et l’amniocentèse (pour l’analyse chromosomique sur microréseau de l’ADN fœtal et l’analyse moléculaire des infections congénitales) lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin précoce, surtout en présence d’anomalies structurelles, d’hydramnios ou de multiples marqueurs faibles et lorsque le placenta ne semble pas en cause (forte, élevée). 16.Les cliniciens doivent savoir que le risque de pré-éclampsie est élevé en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné; il y a donc lieu de bien informer la patiente et de procéder à des évaluations en série, surtout si le dosage des marqueurs angiogéniques circulants est anormal (p. ex., faible taux du facteur de croissance placentaire ou ratio élevé de la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF par rapport au facteur de croissance placentaire) (forte, moyenne). Prise en charge du retard de croissance intra-utérin précoce 17.Il y a lieu de recourir principalement à une combinaison d’évaluations Doppler (artère utérine, artère ombilicale, artère cérébrale moyenne, ductus venosus et rapport cérébro-placentaire) pour détecter et surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce (< 32 semaines d’aménorrhée) (forte, élevée). 18.Il ne faut pas utiliser l’examen de réactivité fœtale, la cardiotocographie (si disponible) ni le profil biophysique (modifié ou non) de façon isolée pour surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce; il faut plutôt y recourir comme évaluations complémentaires entre les rendez-vous du suivi échographique et pendant la prise en charge hospitalière (conditionnelle, moyenne). 19.Lorsque le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal (résistance élevée, reflétée par un indice de pulsatilité > 95e percentile) en cas de retard de croissance intra-utérin précoce, il y a lieu d’entreprendre un suivi hebdomadaire par Doppler de l’artère cérébrale moyenne et du ductus venosus. Les évaluations en contexte ambulatoire sont adéquates tant que les changements de l’artère ombilicale demeurent stables et que les résultats du Doppler du ductus venosus sont normaux (forte, moyenne). 20.L’hospitalisation est recommandée pour assurer une surveillance quotidienne en présence de spectres Doppler de l’artère ombilicale très anormaux (c.-à-d., vélocité télédiastolique inversée) ou d’une vélocité télédiastolique absente dans l’artère ombilicale accompagnée de spectres Doppler anormaux de l’artère cérébrale moyenne ou du ductus venosus (forte, moyenne). 21.Il y a lieu d’envisager l’hospitalisation pour assurer une surveillance quotidienne en cas de retard de croissance intra-utérin précoce compliqué par la pré-éclampsie ou par d’autres comorbidités majeures, comme le diabète insulinodépendant (forte, moyenne). 22.On doit planifier un accouchement d’urgence, quel que soit l’âge gestationnel, en présence d’une indication maternelle pour l’accouchement (p. ex., pré-éclampsie sévère compliquée par une pression artérielle non maîtrisée ou le syndrome HELLP [hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible numération plaquettaire]) (forte, élevée); de signes cliniques de décollement placentaire prématuré (forte, élevée); ou d’un tracé anormal à l’examen de réactivité fœtale (c.-à-d., variabilité réduite ou décélérations tardives répétitives) (forte, élevée). 23.L’accouchement peut être reporté jusqu’à 30 à 32 semaines d’aménorrhée en cas de vélocité télédiastolique inversée dans l’artère ombilicale et jusqu’à 32 à 34 semaines en cas de vélocité télédiastolique absente, tant que le spectre Doppler du ductus venosus et les résultats de l’examen de réactivité fœtale sont normaux (forte, élevée). 24.Il y a lieu d’organiser une consultation entre les futurs parents et un pédiatre néonatal en cas de risque d’accouchement prématuré en raison d’un retard de croissance intra-utérin précoce (forte, moyenne). 25.Il est recommandé d’administrer une ronde de corticothérapie pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale avant l’accouchement planifié en période de prématurité, puis du sulfate de magnésium par voie intraveineuse le jour de l’accouchement aux fins de neuroprotection fœtale. Ces deux médicaments doivent être administrés en respectant les mêmes protocoles que pour les grossesses non compliquées par un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne). 26.La césarienne est généralement indiquée en cas de retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire et d’anomalies majeures dans le spectre Doppler de l’artère ombilicale (vélocité télédiastolique absente ou inversée) ou du ductus venosus (onde a absente ou inversée) afin d’éviter une souffrance fœtale aiguë en cas de déclenchement artificiel du travail (forte, moyenne). 27.Il y a lieu d’apporter un soutien considérable aux futurs parents devant prendre des décisions difficiles lorsque la gravité du retard de croissance intra-utérin précoce en période de périviabilité (23–26 semaines d’aménorrhée) pose un risque imminent de mortinaissance ou de mort néonatale (forte, moyenne). Prise en charge du retard de croissance intra-utérin tardif 28.Il existe différents outils pour surveiller le retard de croissance intra-utérin tardif. Les méthodes de soins standard comportent la surveillance maternelle des mouvements fœtaux, le score du profil biophysique complet ou modifié et l’examen de réactivité. La vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale ne doit pas être utilisée comme seul mode de surveillance (forte, moyenne). 29.Les analyses Doppler de l’artère cérébrale moyenne peuvent servir d’outil de surveillance, mais doivent idéalement être utilisées en combinaison avec les analyses Doppler de l’artère ombilicale et interprétées en calculant le rapport cérébro-placentaire (indice de pulsatilité de l’artère cérébrale moyenne/indice de pulsatilité de l’artère ombilicale). Il y a lieu de réaliser la vélocimétrie Doppler de l’artère cérébrale moyenne en période de quiescence fœtale afin d’éviter les résultats faux positifs. En deçà du 5e percentile pour l’âge gestationnel, le rapport cérébro-placentaire est anormal et indique, selon l’âge gestationnel, le besoin d’intensifier la surveillance ou de procéder à l’accouchement (conditionnelle, faible). 30.Il convient d’instaurer une évaluation hebdomadaire, qui inclut le profil biophysique complet ou modifié ou des examens de réactivité fœtale, surtout lorsque les résultats des analyses Doppler de l’artère ombilicale et de l’artère cérébrale moyenne sont normaux, que la patiente ressent des mouvements fœtaux normaux et que le poids fœtal estimé et le périmètre abdominal fœtal se situent entre le 3e et le 9e percentile (forte, faible). 31.Il est indiqué d’instaurer une surveillance 2 fois par semaine ou de procéder à l’accouchement lorsque le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est en deçà du 3e percentile, ou lorsque d’autres observations évoquent un véritable retard de croissance intra-utérin. Les signes d’appel sont les suivants : Doppler anormal pour l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile); Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95epercentile); Doppler anormal pour l’artère cérébrale moyenne (indice de pulsatilité < 5e percentile ou rapport cérébro-placentaire < 5e percentile); faible volume de liquide amniotique (hauteur de la plus grande citerne sans cordon < 2 cm); et apparence hautement anormale du placenta, ce qui indique plusieurs zones de lésions tissulaires (forte, faible). 32.En cas isolé de fœtus légèrement petit pour l’âge gestationnel (poids fœtal estimé et périmètre abdominal entre le 3e et le 9e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 39 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne). 33.En cas de retard de croissance intra-utérin tardif non compliqué (poids fœtal estimé et périmètre abdominal en deçà du 3e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne). 34.En cas de retard de croissance intra-utérin tardif, il y a lieu de recommander l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée, au plus tard, en présence de l’un ou l’autre des critères suivants : Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile); rapport cérébro-placentaire anormal (< 5e percentile); profil biophysique complet ou modifié anormal; oligoamnios; diagnostic concomitant de pré-éclampsie (forte, moyenne). 35.En contexte de présentation céphalique, lorsqu’il n’y a pas d’indication maternelle pour la césarienne, la décision de tenter l’accouchement vaginal par déclenchement artificiel doit prendre en compte l’âge maternel, la parité, les observations à l’examen pelvien, les résultats échographiques à l’admission, les résultats à l’examen de réactivité fœtale et les souhaits des parents (conditionnelle, faible). 36.En cas de retard de croissance intra-utérin, le déclenchement artificiel du travail doit seulement être réalisé en milieu hospitalier avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale au lieu de l’auscultation intermittente (forte, moyenne). 37.En cas de déclenchement artificiel du travail pour un retard de croissance intra-utérin tardif soupçonné, il y a lieu de privilégier une méthode mécanique de maturation cervicale au lieu des prostaglandines, dans la mesure du possible. La maturation cervicale mécanique peut être initialement combinée à une faible dose d’ocytocine pour servir d’épreuve à l’ocytocine (stress test) en vue d’évaluer le bien-être fœtal. Il y a lieu de procéder à la césarienne si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale devient anormal pendant le processus de déclenchement artificiel du travail ou au début du travail (forte, moyenne). 38.Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné à la naissance, il faut envoyer le placenta pour une analyse anatomopathologique, si disponible, surtout s’il présente des anomalies macroscopiques visibles (forte, moyenne). Prise en charge du post-partum et consultations préconception 39.Après le congé de l’hôpital, le nourrisson qui présente un retard de croissance doit subir une série d’évaluations neurodéveloppementales (forte, moyenne). 40.Les patientes qui accouchent d’un nourrisson ayant un retard de croissance présentent un risque à court terme de troubles de santé mentale et doivent donc recevoir un soutien accru pendant la période postnatale (forte, moyenne). 41.Il faut discuter des bienfaits pour la santé maternelle d’une contraception efficace au début de la période post-partum, particulièrement après une césarienne ou l’admission du nouveau-né aux soins intensifs néonataux. Retarder la grossesse subséquente permet d’avoir le temps nécessaire pour déterminer le diagnostic sous-jacent du nourrisson petit pour l’âge gestationnel et les soins indiqués pour les futures grossesses (forte, moyenne). 42.L’aspirine à faible dose (150–162 mg) peut réduire le risque de récidive du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie avant terme; la capacité de l’aspirine à prévenir la récidive du retard de croissance intra-utérin en l’absence d’hypertension est moins certaine (conditionnelle, faible). 43.En l’absence d’un événement thromboembolique maternel, d’avortements spontanés précoces à répétition ou d’infarctus placentaire étendu, il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage de la thrombophilie maternelle après l’accouchement d’un nourrisson petit pour l’âge gestationnel ou présentant un retard de croissance (forte, moyenne). 44.Tous les fournisseurs de soins obstétricaux peuvent assurer la prise en charge initiale d’une grossesse en cas d’antécédent de nourrisson petit pour l’âge gestationnel; cependant, il est conseillé de consulter rapidement une unité régionale de médecine fœto-maternelle, en particulier en présence de comorbidités complexes, d’un âge maternel de plus de 40 ans, d’une issue défavorable grave lors d’une grossesse précédente ou d’un diagnostic de pathologie placentaire majeure (forte, moyenne). Le retard de croissance intra-utérin est une complication obstétricale fréquente qui touche jusqu’à 10 % des grossesses dans la population générale et qui est le plus souvent due à une pathologie placentaire sous-jacente. L’objectif de la présente directive clinique est de fournir des déclarations sommaires et des recommandations pour appuyer un protocole clinique de dépistage, diagnostic et prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes. Toutes les patientes enceintes menant une grossesse monofœtale. La mise en application des recommandations de la présente directive devrait améliorer la compétence des cliniciens quant à la détection du retard de croissance intra-utérin et à la réalisation des interventions indiquées. La littérature publiée a été colligée par des recherches effectuées jusqu’en septembre 2022 dans les bases de données PubMed, Medline, CINAHL et Cochrane Library en utilisant un vocabulaire contrôlé au moyen de termes MeSH pertinents (fetal growth retardation and small for gestational age) et de mots-clés (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles ont été retenus. La littérature grise a été obtenue par des recherches menées dans des sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, des registres d’essais cliniques et des sites Web de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Obstétriciens, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, spécialistes en médecine fœto-maternelle, radiologistes et autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patientes enceintes. Mise à jour de la directive sur le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes. 1.Il est important que les cliniciens comprennent la différence entre le retard de croissance intra-utérin et le fœtus petit pour l’âge gestationnel puisque, contrairement à ce dernier, le retard de croissance intra-utérin est un facteur de risque de morbidité et de mortalité périnatales (élevée). 2.Le terme petit pour l’âge gestationnel qualifie un fœtus dont le périmètre abdominal ou le poids fœtal estimé à l’échographie est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante, ou à un nourrisson dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante (élevée). 3.Le retard de croissance intra-utérin décrit une croissance fœtale qui ne suit pas une trajectoire de croissance normale en raison d’une ou de plusieurs pathologies sous-jacentes et se classe de façon générale comme une atteinte précoce rare (prévalence de 0,5–1 %) avant 32 semaines d’aménorrhée ou une atteinte tardive plus fréquente (prévalence de 5–10 %) lorsqu’il est diagnostiqué à partir de 32 semaines d’aménorrhée (moyenne). 4.Il y a lieu d’utiliser les critères échographiques établis par consensus Delphi pour poser un diagnostic de retard de croissance intra-utérin. Ces critères varient en fonction de l’âge gestationnel et incluent la mesure de la taille fœtale, la croissance fœtale et les anomalies détectées au Doppler de l’artère ombilicale, de l’artère utérine et de l’artère cérébrale moyenne (moyenne). 5.Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin précoce se fait avant 32 semaines d’aménorrhée et implique au moins 1 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile; 2) des variations tardives au Doppler de l’artère ombilicale (c.-à-d., vélocité télédiastolique absente ou inversée); ou 3) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile en plus d’un résultat anormal au Doppler de l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile) ou de l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile) (moyenne). 6.Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin tardif est posé à partir de 32 semaines d’aménorrhée à l’observation d’un périmètre abdominal ou d’un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile ou en présence d’au moins 2 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile; 2) une chute de 2 quartiles pour le périmètre abdominal ou le poids fœtal par rapport aux mesures antérieures; ou 3) un résultat Doppler anormal, défini comme un indice de pulsatilité de l’artère ombilicale au-delà du 95e percentile ou un rapport cérébro-placentaire en deçà du 5e percentile (moyenne). 7.Au premier trimestre, le dépistage multimodal du retard de croissance intra-utérin est bien plus efficace que le dépistage clinique d’après les facteurs de risque; cependant, le dépistage multimodal n’est actuellement pas recommandé en raison des défis logistiques liés à sa mise en œuvre au Canada (moyenne). 8.Au deuxième trimestre, une combinaison d’observations à l’échographie anatomique peut s’avérer utile pour détecter les grossesses qui présentent un retard de croissance intra-utérin précoce. Les signes d’appels échographiques sont un fémur court, un intestin hyperéchogène, un cordon à 2 vaisseaux, des mesures de biométrie fœtale indiquant un retard de plus de 1 semaine selon l’âge gestationnel et une insertion marginale ou vélamenteuse du cordon ombilical (moyenne). 9.Aux deuxième et troisième trimestres, ni le Doppler de l’artère utérine ni le Doppler de l’artère ombilicale ne sont efficaces pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (élevée). 10.Le dosage du facteur de croissance placentaire dans la circulation maternelle au deuxième ou au troisième trimestre n’est pas efficace pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (moyenne). 11.Étant donné sa sensibilité modérée et sa spécificité élevée pour la détection du retard de croissance intra-utérin, la mesure systématique de la hauteur utérine est une option acceptable chez les patientes présentant un faible risque clinique et un indice de masse corporelle normal. La personnalisation de la courbe de hauteur utérine en fonction des caractéristiques maternelles individuelles et des issues de grossesse antérieures peut en améliorer l’efficacité. L’échographie est plus précise que la mesure de la hauteur utérine pour détecter le retard de croissance intra-utérin en présence d’un indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2, d’un hydramnios ou de gros fibromes (moyenne). 12.En général, le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal en cas de retard de croissance intra-utérin précoce d’origine placentaire et normal en cas de retard de croissance intra-utérin tardif d’origine placentaire. Les résultats du Doppler de l’artère ombilicale peuvent être anormaux lorsque le retard de croissance intra-utérin est dû à l’aneuploïdie (p. ex., trisomie 18, trisomie 21 et triploïdie) ou à d’autres diagnostics fœtaux intrinsèques (élevée). Prédiction du retard de croissance intra-utérin 1.Lorsque le dépistage sérique maternel au premier ou au deuxième trimestre révèle des analytes anormaux, il y a un risque de retard de croissance intra-utérin et d’autres complications d’origine placentaire. Les fournisseurs de soins doivent recourir à l’évaluation Doppler de l’artère utérine (si disponible) pour identifier les grossesses les plus à risque de présenter un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne). 2.En présence de facteurs de risque cliniques de retard de croissance intra-utérin ou de marqueurs à l’échographie anatomique qui évoquent cette complication, le clinicien doit réaliser une évaluation échographique initiale de la croissance fœtale entre 24 et 26 semaines d’aménorrhée. Cette échographie peut être combinée à l’évaluation Doppler de l’artère utérine et/ou au dosage du facteur de croissance placentaire circulant dans le sang maternel pour orienter le plan de surveillance fœtale au troisième trimestre (forte, moyenne). Prévention du retard de croissance intra-utérin 3.Au premier rendez-vous de suivi prénatal, le clinicien doit aborder différents sujets avec bienveillance et sans jugement, à savoir le tabagisme, la consommation d’alcool ou de drogues à des fins récréatives et les cibles de gain de poids gestationnel spécifiques à l’indice de masse corporelle. Cette discussion peut optimiser différentes stratégies de réduction des méfaits (forte, élevée). 4.L’administration prophylactique de l’aspirine à faible dose (150–162 mg/j) en prévention du retard de croissance intra-utérin, instaurée avant 16 semaines d’aménorrhée et poursuivie jusqu’à plus de 34 semaines d’aménorrhée, doit être réservée aux patientes à risque de pré-éclampsie (conditionnelle, faible). 5.Il y a lieu de réserver l’héparine de faible poids moléculaire en association avec l’aspirine à faible dose, en prévention du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie, au petit groupe de patientes les plus à risque de présenter des pathologies placentaires graves (conditionnelle, faible). Détection du retard de croissance intra-utérin 6.Les fournisseurs de soins peuvent utiliser les mesures de la hauteur utérine en série pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes à faible risque clinique dont l’indice de masse corporelle est inférieur à 30 kg/m2 (conditionnelle, moyenne). 7.Au lieu des mesures de hauteur utérine, on doit utiliser l’échographie pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes ayant un indice de masse corporelle élevé (surtout > 35 kg/m2), un hydramnios ou de gros fibromes (forte, moyenne). 8.Les échographistes doivent calculer le poids fœtal estimé en utilisant la formule d’Hadlock à 3 paramètres (log10 de l’estimation du poids fœtal = 1,326 – 0,00326∗périmètre abdominal∗longueur du fémur + 0,0107∗périmètre crânien + 0,0438∗périmètre abdominal + 0,158∗longueur du fémur) d’après les mesures échographiques du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur du fémur (forte, moyenne). 9.Il y a lieu d’interpréter la croissance fœtale en traçant le poids fœtal estimé sur une courbe de croissance fœtale échographique fondée sur des grossesses non compliquées (forte, moyenne). 10.Pour la grossesse à faible risque, il n’est pas recommandé de privilégier les examens échographiques de routine au troisième trimestre aux mesures en série de la hauteur utérine combinées à l’utilisation sélective de l’échographie, car cette pratique ne réduit pas le risque global de mortinaissance ou d’issues périnatales défavorables (forte, moyenne). Examens en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné 11.Lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin, il faut systématiquement évaluer ce risque en procédant à une anamnèse détaillée, à un dépistage sérique maternel pour détecter les infections congénitales pertinentes et à une évaluation échographique détaillée pour établir le diagnostic et la cause sous-jacente des observations préoccupantes, mais aussi pour différencier un fœtus sain petit pour l’âge gestationnel d’un fœtus atteint d’un retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire ou dû à un trouble génétique sous-jacent, à une malformation ou à une infection (forte, élevée). 12.Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné entre le seuil de viabilité et 36 semaines d’aménorrhée, la mesure (si disponible) du facteur de croissance placentaire seul ou en rapport avec la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (ratio sFlt-1/PlGF) peut aider les cliniciens à identifier les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin dû à un trouble placentaire sous-jacent (conditionnelle, moyenne). 13.Lorsqu’on soupçonne qu’une infection fœtale transplacentaire est à l’origine d’un retard de croissance intra-utérin précoce, il faut procéder au dépistage maternel des infections TORCH (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus et virus de l’herpès simplex), l’infection à cytomégalovirus étant la plus fréquente. Lorsqu’on soupçonne une infection congénitale, il y a lieu d’orienter la patiente vers le centre régional de médecine fœto-maternelle désigné pour une évaluation approfondie (forte, moyenne). 14.Un test génomique prénatal non invasif pour détecter les aneuploïdies fréquentes peut être effectué pour déterminer la cause génétique d’un retard de croissance intra-utérin, mais étant donné l’éventail de troubles génétiques pouvant être en cause, la valeur des résultats normaux est limitée (forte, élevée). 15.Il y a lieu de proposer aux patientes le conseil génétique et l’amniocentèse (pour l’analyse chromosomique sur microréseau de l’ADN fœtal et l’analyse moléculaire des infections congénitales) lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin précoce, surtout en présence d’anomalies structurelles, d’hydramnios ou de multiples marqueurs faibles et lorsque le placenta ne semble pas en cause (forte, élevée). 16.Les cliniciens doivent savoir que le risque de pré-éclampsie est élevé en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné; il y a donc lieu de bien informer la patiente et de procéder à des évaluations en série, surtout si le dosage des marqueurs angiogéniques circulants est anormal (p. ex., faible taux du facteur de croissance placentaire ou ratio élevé de la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF par rapport au facteur de croissance placentaire) (forte, moyenne). Prise en charge du retard de croissance intra-utérin précoce 17.Il y a lieu de recourir principalement à une combinaison d’évaluations Doppler (artère utérine, artère ombilicale, artère cérébrale moyenne, ductus venosus et rapport cérébro-placentaire) pour détecter et surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce (< 32 semaines d’aménorrhée) (forte, élevée). 18.Il ne faut pas utiliser l’examen de réactivité fœtale, la cardiotocographie (si disponible) ni le profil biophysique (modifié ou non) de façon isolée pour surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce; il faut plutôt y recourir comme évaluations complémentaires entre les rendez-vous du suivi échographique et pendant la prise en charge hospitalière (conditionnelle, moyenne). 19.Lorsque le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal (résistance élevée, reflétée par un indice de pulsatilité > 95e percentile) en cas de retard de croissance intra-utérin précoce, il y a lieu d’entreprendre un suivi hebdomadaire par Doppler de l’artère cérébrale moyenne et du ductus venosus. Les évaluations en contexte ambulatoire sont adéquates tant que les changements de l’artère ombilicale demeurent stables et que les résultats du Doppler du ductus venosus sont normaux (forte, moyenne). 20.L’hospitalisation est recommandée pour assurer une surveillance quotidienne en présence de spectres Doppler de l’artère ombilicale très anormaux (c.-à-d., vélocité télédiastolique inversée) ou d’une vélocité télédiastolique absente dans l’artère ombilicale accompagnée de spectres Doppler anormaux de l’artère cérébrale moyenne ou du ductus venosus (forte, moyenne). 21.Il y a lieu d’envisager l’hospitalisation pour assurer une surveillance quotidienne en cas de retard de croissance intra-utérin précoce compliqué par la pré-éclampsie ou par d’autres comorbidités majeures, comme le diabète insulinodépendant (forte, moyenne). 22.On doit planifier un accouchement d’urgence, quel que soit l’âge gestationnel, en présence d’une indication maternelle pour l’accouchement (p. ex., pré-éclampsie sévère compliquée par une pression artérielle non maîtrisée ou le syndrome HELLP [hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible numération plaquettaire]) (forte, élevée); de signes cliniques de décollement placentaire prématuré (forte, élevée); ou d’un tracé anormal à l’examen de réactivité fœtale (c.-à-d., variabilité réduite ou décélérations tardives répétitives) (forte, élevée). 23.L’accouchement peut être reporté jusqu’à 30 à 32 semaines d’aménorrhée en cas de vélocité télédiastolique inversée dans l’artère ombilicale et jusqu’à 32 à 34 semaines en cas de vélocité télédiastolique absente, tant que le spectre Doppler du ductus venosus et les résultats de l’examen de réactivité fœtale sont normaux (forte, élevée). 24.Il y a lieu d’organiser une consultation entre les futurs parents et un pédiatre néonatal en cas de risque d’accouchement prématuré en raison d’un retard de croissance intra-utérin précoce (forte, moyenne). 25.Il est recommandé d’administrer une ronde de corticothérapie pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale avant l’accouchement planifié en période de prématurité, puis du sulfate de magnésium par voie intraveineuse le jour de l’accouchement aux fins de neuroprotection fœtale. Ces deux médicaments doivent être administrés en respectant les mêmes protocoles que pour les grossesses non compliquées par un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne). 26.La césarienne est généralement indiquée en cas de retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire et d’anomalies majeures dans le spectre Doppler de l’artère ombilicale (vélocité télédiastolique absente ou inversée) ou du ductus venosus (onde a absente ou inversée) afin d’éviter une souffrance fœtale aiguë en cas de déclenchement artificiel du travail (forte, moyenne). 27.Il y a lieu d’apporter un soutien considérable aux futurs parents devant prendre des décisions difficiles lorsque la gravité du retard de croissance intra-utérin précoce en période de périviabilité (23–26 semaines d’aménorrhée) pose un risque imminent de mortinaissance ou de mort néonatale (forte, moyenne). Prise en charge du retard de croissance intra-utérin tardif 28.Il existe différents outils pour surveiller le retard de croissance intra-utérin tardif. Les méthodes de soins standard comportent la surveillance maternelle des mouvements fœtaux, le score du profil biophysique complet ou modifié et l’examen de réactivité. La vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale ne doit pas être utilisée comme seul mode de surveillance (forte, moyenne). 29.Les analyses Doppler de l’artère cérébrale moyenne peuvent servir d’outil de surveillance, mais doivent idéalement être utilisées en combinaison avec les analyses Doppler de l’artère ombilicale et interprétées en calculant le rapport cérébro-placentaire (indice de pulsatilité de l’artère cérébrale moyenne/indice de pulsatilité de l’artère ombilicale). Il y a lieu de réaliser la vélocimétrie Doppler de l’artère cérébrale moyenne en période de quiescence fœtale afin d’éviter les résultats faux positifs. En deçà du 5e percentile pour l’âge gestationnel, le rapport cérébro-placentaire est anormal et indique, selon l’âge gestationnel, le besoin d’intensifier la surveillance ou de procéder à l’accouchement (conditionnelle, faible). 30.Il convient d’instaurer une évaluation hebdomadaire, qui inclut le profil biophysique complet ou modifié ou des examens de réactivité fœtale, surtout lorsque les résultats des analyses Doppler de l’artère ombilicale et de l’artère cérébrale moyenne sont normaux, que la patiente ressent des mouvements fœtaux normaux et que le poids fœtal estimé et le périmètre abdominal fœtal se situent entre le 3e et le 9e percentile (forte, faible). 31.Il est indiqué d’instaurer une surveillance 2 fois par semaine ou de procéder à l’accouchement lorsque le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est en deçà du 3e percentile, ou lorsque d’autres observations évoquent un véritable retard de croissance intra-utérin. Les signes d’appel sont les suivants : Doppler anormal pour l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile); Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95epercentile); Doppler anormal pour l’artère cérébrale moyenne (indice de pulsatilité < 5e percentile ou rapport cérébro-placentaire < 5e percentile); faible volume de liquide amniotique (hauteur de la plus grande citerne sans cordon < 2 cm); et apparence hautement anormale du placenta, ce qui indique plusieurs zones de lésions tissulaires (forte, faible). 32.En cas isolé de fœtus légèrement petit pour l’âge gestationnel (poids fœtal estimé et périmètre abdominal entre le 3e et le 9e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 39 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne). 33.En cas de retard de croissance intra-utérin tardif non compliqué (poids fœtal estimé et périmètre abdominal en deçà du 3e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne). 34.En cas de retard de croissance intra-utérin tardif, il y a lieu de recommander l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée, au plus tard, en présence de l’un ou l’autre des critères suivants : Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile); rapport cérébro-placentaire anormal (< 5e percentile); profil biophysique complet ou modifié anormal; oligoamnios; diagnostic concomitant de pré-éclampsie (forte, moyenne). 35.En contexte de présentation céphalique, lorsqu’il n’y a pas d’indication maternelle pour la césarienne, la décision de tenter l’accouchement vaginal par déclenchement artificiel doit prendre en compte l’âge maternel, la parité, les observations à l’examen pelvien, les résultats échographiques à l’admission, les résultats à l’examen de réactivité fœtale et les souhaits des parents (conditionnelle, faible). 36.En cas de retard de croissance intra-utérin, le déclenchement artificiel du travail doit seulement être réalisé en milieu hospitalier avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale au lieu de l’auscultation intermittente (forte, moyenne). 37.En cas de déclenchement artificiel du travail pour un retard de croissance intra-utérin tardif soupçonné, il y a lieu de privilégier une méthode mécanique de maturation cervicale au lieu des prostaglandines, dans la mesure du possible. La maturation cervicale mécanique peut être initialement combinée à une faible dose d’ocytocine pour servir d’épreuve à l’ocytocine (stress test) en vue d’évaluer le bien-être fœtal. Il y a lieu de procéder à la césarienne si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale devient anormal pendant le processus de déclenchement artificiel du travail ou au début du travail (forte, moyenne). 38.Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné à la naissance, il faut envoyer le placenta pour une analyse anatomopathologique, si disponible, surtout s’il présente des anomalies macroscopiques visibles (forte, moyenne). Prise en charge du post-partum et consultations préconception 39.Après le congé de l’hôpital, le nourrisson qui présente un retard de croissance doit subir une série d’évaluations neurodéveloppementales (forte, moyenne). 40.Les patientes qui accouchent d’un nourrisson ayant un retard de croissance présentent un risque à court terme de troubles de santé mentale et doivent donc recevoir un soutien accru pendant la période postnatale (forte, moyenne). 41.Il faut discuter des bienfaits pour la santé maternelle d’une contraception efficace au début de la période post-partum, particulièrement après une césarienne ou l’admission du nouveau-né aux soins intensifs néonataux. Retarder la grossesse subséquente permet d’avoir le temps nécessaire pour déterminer le diagnostic sous-jacent du nourrisson petit pour l’âge gestationnel et les soins indiqués pour les futures grossesses (forte, moyenne). 42.L’aspirine à faible dose (150–162 mg) peut réduire le risque de récidive du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie avant terme; la capacité de l’aspirine à prévenir la récidive du retard de croissance intra-utérin en l’absence d’hypertension est moins certaine (conditionnelle, faible). 43.En l’absence d’un événement thromboembolique maternel, d’avortements spontanés précoces à répétition ou d’infarctus placentaire étendu, il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage de la thrombophilie maternelle après l’accouchement d’un nourrisson petit pour l’âge gestationnel ou présentant un retard de croissance (forte, moyenne). 44.Tous les fournisseurs de soins obstétricaux peuvent assurer la prise en charge initiale d’une grossesse en cas d’antécédent de nourrisson petit pour l’âge gestationnel; cependant, il est conseillé de consulter rapidement une unité régionale de médecine fœto-maternelle, en particulier en présence de comorbidités complexes, d’un âge maternel de plus de 40 ans, d’une issue défavorable grave lors d’une grossesse précédente ou d’un diagnostic de pathologie placentaire majeure (forte, moyenne). Guideline No. 442: Fetal Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management in Singleton PregnanciesJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 45Issue 10PreviewFetal growth restriction is a common obstetrical complication that affects up to 10% of pregnancies in the general population and is most commonly due to underlying placental diseases. The purpose of this guideline is to provide summary statements and recommendations to support a clinical framework for effective screening, diagnosis, and management of pregnancies that are either at risk of or affected by fetal growth restriction. Full-Text PDF