French AFU Cancer Committee Guidelines - Update 2022-2024: management of kidney cancer

To update the recommendations for the management of kidney cancers. A systematic review of the literature was conducted from 2015 to 2022. The most relevant articles on the diagnosis, classification, surgical treatment, medical treatment and follow-up of kidney cancer were selected and incorporated into the recommendations. Therefore, the recommendations were updated while specifying the level of evidence (high or low). The gold standard for the diagnosis and evaluation of kidney cancer is contrast-enhanced chest and abdominal CT. MRI and contrast-enhanced ultrasound are indicated in special cases. Percutaneous biopsy is recommended in situations where the results will influence the therapeutic decision. Renal tumours should be classified according to the pTNM 2017 classification, the WHO 2022 classification and the ISUP nucleolar grade. Metastatic kidney cancer should be classified according to the IMDC criteria. Partial nephrectomy is the gold standard treatment for T1a tumours and can be performed by an open approach, by laparoscopy or by robot-guidance. Active surveillance of tumours less than 2 cm in size can be considered regardless of the patient's age. Ablative therapies and active surveillance are options in elderly patients with comorbidity. T1b tumours should be treated by partial or radical nephrectomy depending on the complexity of the tumour. Radical nephrectomy is the first-line treatment for locally advanced cancers. Adjuvant treatment with pembrolizumab should be considered in patients at intermediate and high risk for recurrence after nephrectomy. In metastatic patients: Immediate cytoreductive nephrectomy may be offered to oligometastatic patients in combination with local treatment of metastases if this can be complete and delayed cytoreductive nephrectomy can be proposed for patients with a complete response or a significant partial response. Medical treatment should be proposed as first-line therapy for patients with a poor or intermediate prognosis. Surgical or local treatment of metastases can be proposed in case of single or oligo-metastases. The recommended first-line drugs for metastatic patients with clear cell renal carcinoma are the combinations axitinib/pembrolizumab, nivolumab/ipililumab, nivolumab/cabozantinib and lenvatinib/pembrolizumab. Cabozantinib is the recommended first-line treatment for patients with metastatic papillary carcinoma. Cystic tumours should be classified according to the Bosniak classification. Surgical removal should be proposed as a priority for Bosniak III and IV lesions. It is recommended that patient monitoring be adapted to the aggressiveness of the tumour. These updated recommendations are a reference that will allow French and French-speaking practitioners to improve kidney cancer management. Mettre à jours les recommandations sur la prise en charge des cancers du rein. Une revue systématique de la littérature a été faite sur la période allant de 2015 à 2022. Les articles jugés les plus pertinents concernant le diagnostic, la classification, le traitement chirurgical, le traitement médical et le suivi du cancer du rein ont été sélectionnés et incorporés aux recommandations. Les recommandations ont ainsi été actualisées en spécifiant le niveau de preuve (fort ou faible). L’examen de référence pour faire le diagnostic et le bilan d’extension des cancers du rein est le scanner thoraco-abdominal injecté. L’IRM et l’échographie de contraste sont indiquées dans certains cas particuliers. La biopsie percutanée est recommandée dans les situations où ses résultats influenceront la décision thérapeutique. Les tumeurs du rein doivent être classées selon la classification pTNM 2017, la classification OMS 2022 et le grade nucléolaire de l’ISUP. Les cancers du rein métastatiques doivent être classés selon les critères de l’IMDC. La néphrectomie partielle est le traitement de références des tumeurs T1a et peut être faite par voie ouverte, laparoscopique ou robotique. La surveillance active des tumeurs de moins de 2 cm peut être proposée quel que soit l’âge du patient. Les thérapies ablatives et la surveillance active sont des options chez les patients âgés avec des comorbidités. Les tumeurs T1b doivent être traitées par néphrectomie partielle ou totale en fonction de la complexité tumorale. La néphrectomie totale est le traitement de première intention des cancers localement avancés. Le pembrolizumab est une option à considérer chez les patients à haut risque de récidive après chirurgie d’un cancer du rein localisé. Chez les patients métastatiques: la néphrectomie cytoréductrice peut être proposée en cas de bon pronostic et la néphrectomie de clôture peut être proposée chez les patients en réponse complète ou en réponse partielle majeure ; le traitement médical doit être proposé en première intention en cas de pronostic mauvais ou intermédiaire. Le traitement chirurgical ou local des métastases peut être proposé en cas de lésion unique ou d’oligo-métastases. Les molécules recommandées en première ligne chez les patients métastatiques atteints d’un carcinome rénal à cellules claires sont les associations axitinib/pembrolizumab, nivolumab/ipilimumab, nivolumab/cabozantinib et lenvatinib/pembrolizumab. Le cabozantinib est le traitement de première ligne recommandé chez les patients atteints d’un cancer papillaire métastatique. Les tumeurs kystiques doivent être classées selon la classification de Bosniak. L’exérèse chirurgicale doit être proposée en priorité aux lésions Bosniak III et IV. Il est recommandé de suivre les patients en adaptant les modalités à l’agressivité tumorale. Ces recommandations actualisées sont un référentiel qui permettra aux praticiens français et francophones d’encadrer au mieux leur prise en charge des cancers du rein.