Durch falsch normale Applanationstonometrie nach Goldmann maskiertes primär chronisches Offenwinkelglaukom bei extremer Cornea plana1

Hintergrund Die Cornea plana ist ein seltenes Krankheitsbild, bei dem es aufgrund eines verminderten Sklera-Kornea-Winkels zu einer zu flachen Krümmung der Kornea kommt. Dies führt meist zu einer Hyperopie, die, je nach Regularität des Hornhautastigmatismus, oft schwierig auszugleichen ist. Die Vorderkammer ist ebenfalls flach, der Kammerwinkel kann im Zugang eingeengt sein, und die Augeninnendruckwerte (IOD) werden applanatorisch falsch zu niedrig gemessen. Ein primär chronisches Offenwinkelglaukom kann deshalb bis zum Auftreten von Papillenveränderungen unerkannt bleiben. Patient und Methode Wir berichten über einen 66-jährigen Patienten mit Cornea plana, bei dem es trotz applanatorisch stets normal gemessenen Augeninnendrucks (< 21 mm Hg) zu einer progredienten glaukomatösen Optikusatrophie kam. Wir führten eine komplette ophthalmologische Untersuchung durch, die neben den keratometrisch bestimmten Werten der Hornhautbrechkraft auch eine Topographieanalyse (TMS-1, Tomey) umfasste. Des Weiteren wurden das Gesichtsfeld bestimmt (G1, Octopus) und die Papillen fotografisch dokumentiert sowie papillometrisch analysiert. Es wurde ein 48-Stunden-Tensionsprofil für beide Augen angefertigt, bei dem neben den applanatorisch gemessenen IODs auch mit dem Schiötz-Tonometer gemessene Vergleichswerte notiert wurden. Ergebnisse Die zentrale Hornhautbrechkraft betrug beidseits nur 31 Dioptrien, die Kornea war im Spaltbild deutlich abgeflacht. Die glaukomatöse Optikusatrophie war am OD mehr als am OS fortgeschritten (am OD unten, oben, temporal randständige Exkavation, am OS temporal betonte Randsaumverdünnung). Die vorderen Augenabschnitte waren verkürzt (biometrische Vorderkammertiefe beidseits=1,9 mm) bei gleichzeitigem Makrophthalmus posterior (Achslänge OD=25,78 mm, OS=25,72 mm). Die Druckwerte waren während der gesamten Tensionsanalyse applanatorisch unter 21 mm Hg gemessen worden, Vergleichswerte mit dem Schiötz-Tonometer zeigten jedoch Werte über 21 mm Hg. Wir rechneten die applanatorisch gemessenen Werte, wie in der Literatur beschrieben (pro 3 Dioptrien verminderter Hornhautbrechkraft Addition von ca. 1 mm Hg), auf die flache Hornhautbrechkraft um. Die Tensionsanalyse zeigte nun erhöhte Druckwerte, was mit den glaukomatös exkavierten Papillen im Einklang stand. Schlussfolgerung Bei Cornea plana misst man applanatorisch falsch zu niedrige IOD-Werte. Bei einer Abweichung der Hornhautbrechkraft von der Norm sollte deshalb eine rechnerische Korrektur der applanatorisch gemessenen Druckwerte erfolgen, um ein primär chronisches Offenwinkelglaukom rechtzeitig erkennen und therapieren zu können. Mit dem Schiötz-Tonometer kann der Druck bestätigt werden. Background Cornea plana is a rare syndrome, which leads to a flat corneal curvature due to a reduced sclero-corneal angle. Depending on the regularity of the corneal astigmatism the frequently resulting hyperopia may be difficult to compensate for. Because of the flatness of the cornea the anterior chamber is also flat, the anterior chamber angle can be restricted, and the applanatory intraocular pressures (IOPs) are measured too low. A primary open angle glaucoma is therefore not diagnosed for a long time, until changes of the optic nerve head occur. Patient and methods We report on a 66-year-old male with cornea plana. Although his intraocular pressure (IOP), measured with an applanation tonometer (Goldmann), had always been normal (< 21 mm Hg), he suffered from an increasing glaucomatous atrophy of the optic disc. We carried out a complete ophthalmological investigation, including keratometry and corneal topography analysis (TMS-1, Tomey). Furthermore, visual field was determined (G1, Octopus) and the optic nerve heads were documented and analysed by papillometry. A 48-hour tension profile was worked out for both eyes including applanation and Schiötz tonometry. Results The central refractive power of the cornea was 31 diopters and the cornea seemed to be flattened on slit lamp evaluation. The glaucomatous atrophy of the optic disc was more pronounced in the OD than in the OS (OD=neuroretinal rim loss in the upper part, at the bottom and in the lateral part of the optic disc, OS=laterally distinct neuroretinal rim loss). While the anterior parts of the eye were shortened (depth of the anterior chamber was OD/OS=1.9 mm), a macrophthalmus posterior was stated (axial length OD=25.78 mm, OS=25.72 mm). However, the IOPs were measured below 21 mm Hg by applanation during the entire tension analysis, comparable values measured with the Schiötz tonometer showed values above 21 mm Hg. We converted the applanatory IOP values according to the flat corneal power, as described in literature (addition of 1 mm Hg to the applanatory values per 3 diopters decreased corneal power). The tension analysis now showed increased values, as expected after observation of the glaucomatous excavated optic nerve head. Conclusion In patients with cornea plana applanatory IOPs are measured too low. Therefore in case of very flat corneas a mathematical correction of the applanatory IOP should be carried out, in order to diagnose a primary open angle glaucoma early enough.