Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease

We reviewed the literature about the usefulness of screening for carotid artery lesions in patients with coronary artery disease (CAD). The use of duplex ultrasonography to detect carotid lesions has a two-fold interest in this situation. First, it enables the detection of severe carotid artery stenosis (CS), a potentially reversible cause of stroke. Stroke is frequent in patients with CAD, accounting for at least in one-fourth of all cardiovascular events during follow-up. The mean prevalence of CS > 60% in patients with CAD is 9%, too low to justify routine carotid screening. However, older age, history of a cerebrovascular event, and peripheral arterial disease are useful factors for focusing screening on a high-risk subset of patients with CAD. Trials assessing the interest of prophylactic carotid surgery in asymptomatic CS of 60% or more found similar benefits in the subset of patients with CAD. Screening for CS in patients undergoing coronary artery bypass grafting is also important because CS is a marker, and sometimes the source, of perioperative stroke. Unfortunately, randomized studies to determine the best strategy in this situation are lacking. Second, while measurement of the carotid intima-media thickness does not provide substantial prognostic information for patients with CAD, the presence of plaque, especially hypoechogenic or echolucent (lipid-rich) plaque, is associated with an unstable or high-risk cardiovascular status. In this situation, specific studies are warranted to compare carotid imaging with biomarkers such as C-reactive protein and stratify the cardiovascular risk. Les lésions carotides sont plus fréquentes chez le patient ayant une maladie coronaire qu’en population générale, mais l’intérêt d’un dépistage carotidien chez ces patients peut être discuté, compte tenu du fait que la prévention cardiovasculaire secondaire est déjà de mise. La découverte de lésions carotidiennes dans ce contexte peut présenter 2 intérêts : le premier est de révéler des sténoses carotides sévères nécessitant un geste de revascularisation spécifique, et le deuxième est de mieux stratifier le risque cardiovasculaire global d’un patient ayant une maladie coronaire. Pour qu’il soit efficace et bénéfique, le dépistage de sténose carotide asymptomatique « chirurgicale » nécessite que la prévalence de celle-ci soit importante, de l’ordre de 15 à 20 %. Or la prévalence de sténoses > 60 % est de l’ordre de 9 % chez l’ensemble des patients ayant une maladie coronaire, et seuls certains sous-groupes présentent une prévalence proche du seuil d’efficacité : il s’agit des patients les plus âgés, ayant une artériopathie des membres associée, ou bien ayant déjà eu dans les antécédents une atteinte cérébrovasculaire. Bien qu’aucune étude spécifique chez le patient ayant une maladie coronaire ne soit disponible, il apparaît qu’un dépistage des sténoses carotide dans ces sous-groupes de patients puisse être conseillé. Au-delà de la sténose carotide et de la prévention d’AVC, la présence de plaques carotides à l’échographie, et notamment des plaques hypoéchogènes, apparaît comme un marqueur de mauvais pronostic. Les plaques hypoéchogènes, dites « à risque », reflètent le plus souvent une instabilité de l’ensemble de l’arbre artériel du patient, et sont plus souvent retrouvées chez les patients ayant eu un syndrome coronaire aigu. Des études plus spécifiques sur la caractérisation de la plaque permettraient de nous donner des informations pronostiques précieuses chez le patient ayant une maladie coronaire.