Optimal Timing for Rectal Cancer Surgery After Total Neoadjuvant Therapy: When Does Surgery Get Really Challenging?

BACKGROUND: Total neoadjuvant therapy is increasingly used for locally advanced rectal cancer. However, the optimal interval between total neoadjuvant therapy and surgery remains unclear. Existing trials report intervals ranging from 2-4 weeks to 11-18 weeks, and many surgeons believe that surgery becomes more difficult after a certain point, but the exact timing and its impact on complications are unknown. OBJECTIVE: To identify the time point after total neoadjuvant therapy when surgery becomes more challenging and define an optimal window for minimizing postoperative complications in patients proceeding directly to resection. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTINGS: Single tertiary care center. PATIENTS: Patients with locally advanced rectal cancer who completed total neoadjuvant therapy between 2015 and 2023 and underwent surgery due to primary disease or regrowth during a watch-and-wait strategy were included. INTERVENTION: Total neoadjuvant therapy followed by surgery. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was the association of time from total neoadjuvant therapy completion to surgery with postoperative complication rates. Secondary outcomes included perioperative and postoperative outcomes. RESULTS: Among 212 patients (median age 57 [interquartile range 50-66] years; 59% men), 42% experienced complications (15% Clavien-Dindo grade 3 or higher). Restricted cubic spline analysis suggested a dip in overall morbidity around 7 to 12 weeks, with an increased risk beyond 24 weeks. Patients who underwent operations after ≥24 weeks (n = 29) had higher rates of margin positivity (17% vs 3%, p < 0.01), reoperations (21% vs 8%, p = 0.04), and severe complications (28% vs 13%, p = 0.03) compared to those who underwent operations earlier (n = 183). LIMITATIONS: Single-center retrospective design, univariate spline analysis, and a relatively small subset of patients beyond 24 weeks limit generalizability. CONCLUSIONS: Surgical timing after total neoadjuvant therapy is associated with perioperative outcomes. Delaying surgery beyond 24 weeks is linked to greater surgical difficulty and morbidity. Additional multicenter studies are needed to confirm these findings and refine timing recommendations. See Video Abstract . MOMENTO PTIMO PARA LA CIRUGA DEL CNCER RECTAL TRAS UNA TERAPIA NEOADYUVANTE TOTAL CUNDO SE VUELVE REALMENTE DIFCIL LA CIRUGA: ANTECEDENTES:La terapia neoadyuvante total se utiliza cada vez más para el cáncer rectal localmente avanzado. Sin embargo, aún no está claro cuál es el intervalo óptimo entre la terapia neoadyuvante total y la cirugía. Los ensayos existentes informan de intervalos que oscilan entre 2-4 semanas y 11-18 semanas, y muchos cirujanos creen que la cirugía se vuelve más difícil después de cierto punto, pero se desconoce el momento exacto y su impacto en las complicaciones.OBJETIVO:Identificar el momento después de la terapia neoadyuvante total en el que la cirugía se vuelve más difícil y definir un intervalo óptimo para minimizar las complicaciones posoperatorias en los pacientes que pasan directamente a la resección.DISEÑO:Estudio de cohorte retrospectivo.ENTORNO:Centro terciario único.PACIENTES:Pacientes con cáncer rectal localmente avanzado que completaron la terapia neoadyuvante total entre 2015 y 2023 y se sometieron a cirugía debido a la enfermedad primaria o al recidiva durante una estrategia de espera vigilada.INTERVENCIÓN:Terapia neoadyuvante total seguida de cirugía.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:El resultado principal fue la asociación entre el tiempo transcurrido desde la finalización de la terapia neoadyuvante total hasta la cirugía y las tasas de complicaciones posoperatorias. Los resultados secundarios incluyeron resultados perioperatorios y posoperatorios.RESULTADOS:Entre los 212 pacientes (mediana de edad 57 [IQR 50-66], 59 % hombres), el 42 % experimentó complicaciones (15 % Clavien-Dindo ≥3). El análisis de splines cúbicos restringidos sugirió una disminución de la morbilidad general alrededor de las 7-12 semanas, con un aumento del riesgo más allá de las 24 semanas. Los pacientes operados ≥24 semanas (n = 29) presentaron tasas más altas de positividad de los márgenes (17 % frente a 3 %, p < 0,01), reintervenciones (21 % frente a 8 %, p = 0,04) y complicaciones graves (28 % frente a 13 %, p = 0,03) en comparación con los operados antes (n = 183).LIMITACIONES:El diseño retrospectivo de un solo centro, el análisis spline univariante y un subconjunto relativamente pequeño más allá de las 24 semanas limitan la generalización.CONCLUSIÓN:El momento de la cirugía después de la terapia neoadyuvante total se asocia con los resultados perioperatorios. Retrasar la cirugía más allá de las 24 semanas se relaciona con una mayor dificultad quirúrgica y morbilidad. Se necesitan más estudios multicéntricos para confirmar estos hallazgos y refinar las recomendaciones sobre el momento adecuado. ( AI-generated translation ).