Protonthérapie haute énergie des tumeurs extra-oculaires, kératite neurotrophique et conséquence fonctionnelle : une série de 3 cas

La protonthérapie haute énergie (PHE) est une forme de radiothérapie utilisant des protons pour des tumeurs extra-oculaires. Ses propriétés balistiques sont théoriquement avantageuses mais l’impact réel sur les tissus avoisinants optiques lors des irradiations cérébrales et ORL est peu documenté. Nous décrivons trois patients consécutifs ayant eu une atteinte cornéenne consécutive à cette irradiation. La kératite neurotrophique (KN) post-protonthérapie était définie comme une hypo/anesthésie cornéenne responsable d’une altération de la trophicité cornéenne, et gradée selon la classification de Mackie, dans le cadre d’un protocole de suivi ophtalmologique prospectif pour tous les patients ayant des tumeurs extra-oculaires et traités par PHE. Parmi 193 patients traités par PHE entre 2018 et 2021 pour tumeur extra-oculaire, trois patients ont présenté une kératite neurotrophique grave, soit 1,6 % des patients traités. Selon la classification de Mackie, les trois patients ont manifesté une KN de grade 3 moins d’un an après la fin de leur traitement par PHE. Ces trois derniers ont eu une greffe de membrane amniotique. Les trois patients ont été mis sous collyre de sérum autologue. Deux des trois patients ont dû être éviscérés. La dose à la cornée était supérieure à 50 Gray (Gy)_Relative biological effectiveness (RBE) dans les trois cas. Le diagnostic et l’origine étiologique de ces kératites neurotrophiques sont souvent difficiles à établir. Dans ces cas, l’imputabilité de la radiothérapie, ici par protonthérapie, dans l’apparition de kératites neurotrophiques était plausible à l’étude des dosimétries des patients, tous atteints de tumeurs antérieures de mauvais pronostic nécessitant de fortes doses tumoricides. De nouvelles études pour établir l’impact de la protonthérapie sur la sensibilité cornéenne seraient nécessaires. Cependant ce retour d’expérience et la prise en charge pluridisciplinaire des tumeurs peuvent permettre de limiter le risque d’observer certaines complications de la radiothérapie. Un diagnostic précoce permet une prise en charge adaptée et pourrait possiblement minimiser les complications oculaires anatomiques et fonctionnelles de la kératite neurotrophique. High energy proton therapy (HEP) is a form of radiation therapy using protons for extraocular tumors. Its ballistic properties are theoretically advantageous, but the real impact on the surrounding ocular tissues during cerebral and ENT irradiation is poorly documented. We describe three consecutive patients with corneal damage following such irradiation. Post-proton therapy neurotrophic keratitis (NK) is defined as corneal hypo/anesthesia responsible for an alteration of corneal trophicity and graded according to the Mackie classification, in terms of a prospective ophthalmological follow-up protocol for all patients with extraocular tumors treated with HEP. Among 193 patients treated with HEP between 2018 and 2021 for extraocular tumors, three patients developed severe neurotrophic keratitis, i.e. 1.6% of treated patients. According to the Mackie classification, the three patients showed grade 3 NK less than one year after the conclusion of their HEP. These three patients underwent amniotic membrane grafting. They were placed on autologous serum eye drops. Two of the three patients had to be eviscerated. The dose to the cornea was greater than 50 Gray (Gy)_Relative biological effectiveness (RBE) in the three cases. The diagnosis and etiological origin of neurotrophic keratitis are often difficult to establish. In these cases, the imputability of radiation therapy, proton therapy in our cases, in the development of neurotrophic keratitis was plausible based on the dosimetry of the patients, all of whom had anterior tumors with a poor prognosis requiring high tumoricidal doses. Further studies to establish the impact of proton therapy on corneal sensitivity are necessary. However, this feedback and the multidisciplinary management of tumors can help to limit the risk of some complications of radiation therapy. Early diagnosis allows for appropriate management and could possibly minimize the anatomical and functional ocular complications of neurotrophic keratitis.