Pharmacocinetics/pharmacodynamics of nondepolarizing neuromuscular blocking drugs used in France in anesthesia and intensive care unit

Parmi les curares non depolarisants disponibles en France, deux classes se distinguent en fonction de la structure chimique : les aminosteroides (pancuronium, vecuronium, rocuronium) et les benzylisoquinolinines (atracurium, cisatracurium, mivacurium). L'objectif de cet article est d'analyser les donnees actuellement disponibles sur la pharmacocinetique et la pharmacodynamie de ces curares. Le pancuronium et le vecuronium sont desacetyles au niveau hepatique avec formation notamment du derive 3-desacetyl qui possede une activite curarisante. L'atracurium et le cisatracurium sont elimines au niveau plasmatique par la reaction d'elimination d'Hofmann et par une hydrolyse ester enzymatique ; le principal metabolite est la laudanosine, potentiellement neurotoxique. Les concentrations de laudanosine retrouvees apres un bolus de cisatracurium sont 10 fois plus faibles qu'apres administration d'une dose equivalente d'atracurium. Le mivacurium est hydrolyse par les cholinesterases plasmatiques. Chez le patient d'anesthesie, selon le curare, le volume de distribution varie de 0,1 a 0,4 L.kg- 1 et la demi-vie d'elimination varie de 1,5-2,3 min (isomeres trans-trans et cis-trans du mivacurium) a 100-140 min (pancuronium). Chez le patient insuffisant renal, la pharmacocinetique du pancuronium est fortement modifiee (augmentation de la demi-vie d'elimination et du volume de distribution). Celle du vecuronium est peu modifiee mais il existe un risque d'accumulation de son metabolite. Pour le rocuronium, l'insuffisance renale modifie peu les parametres pharmacocinetiques et aucune etude n'a montre d'alteration de la pharmacodynamie. Concernant les curares de la serie des benzylisoquinolines l'insuffisance renale ne modifie pas les parametres pharmacocinetiques cependant le cisatracurium, moins producteur de laudanosine, devrait etre prefere a l'atracurium car ce metabolite s'accumule chez l'insuffisant renal. En cas d'insuffisance hepatocellulaire, seuls le cisatracurium et l'atracurium ne presentent pas de modifications importantes de la pharmacocinetique et de la pharmacodynamie, ils devraient etre utilises preferentiellement chez ce type de patient. En reanimation, pour le pancuronium, le vecuronium et le rocuronium des modifications importantes des parametres pharmacocinetiques ont ete mises en evidence. En revanche, pour l'atracurium et le cisatracurium, les modifications du profil pharmacocinetique sont faibles par comparaison aux patients d'anesthesie. Toutefois, la demi-vie d'elimination de la laudanosine est augmentee. Le profil de recuperation de la fonction neuromusculaire est generalement plus lent et plus variable apres administration de curares de la serie des aminosteroides compares aux curares de la serie des benzylisoquinolines. Les cas de paralysies prolongees sont plus frequemment rencontres avec les curares de la famille des aminosteroides.