Transcatheter closure of patent foramen ovale to prevent stroke recurrence in patients with otherwise unexplained ischaemic stroke: Expert consensus of the French Neurovascular Society and the French Society of Cardiology

Unlike previous randomized clinical trials (RCTs), recent trials and meta-analyses have shown that transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) reduces stroke recurrence risk in young and middle-aged adults with an otherwise unexplained PFO-associated ischaemic stroke. To produce an expert consensus on the role of transcatheter PFO closure and antithrombotic drugs for secondary stroke prevention in patients with PFO-associated ischaemic stroke. Five neurologists and five cardiologists with extensive experience in the relevant field were nominated by the French Neurovascular Society and the French Society of Cardiology to make recommendations based on evidence from RCTs and meta-analyses. The experts recommend that any decision concerning treatment of patients with PFO-associated ischaemic stroke should be taken after neurological and cardiological evaluation, bringing together the necessary neurovascular, echocardiography and interventional cardiology expertise. Transcatheter PFO closure is recommended in patients fulfilling all the following criteria: age 16–60 years; recent (≤ 6 months) ischaemic stroke; PFO associated with atrial septal aneurysm (> 10 mm) or with a right-to-left shunt > 20 microbubbles or with a diameter ≥ 2 mm; PFO felt to be the most likely cause of stroke after thorough aetiological evaluation by a stroke specialist. Long-term oral anticoagulation may be considered in the event of contraindication to or patient refusal of PFO closure, in the absence of a high bleeding risk. After PFO closure, dual anti-platelet therapy with aspirin (75 mg/day) and clopidogrel (75 mg/day) is recommended for 3 months, followed by monotherapy with aspirin or clopidogrel for ≥ 5 years. Although a big step forward that will benefit many patients has been taken with recent trials, many questions remain unanswered. Pending results from further studies, decision-making regarding management of patients with PFO-associated ischaemic stroke should be based on a close coordination between neurologists/stroke specialists and cardiologists. Contrastant avec les premiers essais randomisés, des essais récents et leurs méta-analyses ont montré que la fermeture d’un FOP par voie endovasculaire réduit le risque de récidive d’infarctus cérébral chez les adultes jeunes ou d’âge moyen ayant un infarctus cérébral par ailleurs inexpliqué. Élaborer un consensus d’experts sur le rôle de la fermeture percutanée du FOP et des medicaments antithrombotiques en prévention des récidives d’AVC chez les patients ayant un infartcus cérébral associé à un FOP. Cinq neurologues et 5 cardiologues expérimentés ont été nommés par la Société Française NeuroVasculaire et la Société Française de Cardiologie pour faire des recommandations basées sur les résultats des essais cliniques randomisés et de leurs méta-analyses. Toute décision concernant le traitement des patients ayant un infarctus cérébral associé à un FOP doit être prise après une évaluation neurologique et cardiologique, réunissant les compétences nécessaires: neurovasculaire, échocardiographie et cardiologie interventionnelle. La fermeture du FOP par voie endovasculaire est recommandée chez les patients répondant à tous les critères suivants: âge entre 16 et 60 ans; infarctus cérébral récent (≤ 6 mois); FOP associé à un anévrysme du septum interauriculaire (> 10 mm) ou à un FOP avec shunt droit-gauche > 20 microbulles ou diamètre > 2 mm; le FOP est la cause la plus probable de l’infarctus cérébral après un bilan étiologique par un spécialiste neurovasculaire. Une anticoagulation orale au long cours peut être envisagée en cas de contre-indication à, ou de refus de fermeture du FOP par le patient, en l’absence de risque hémorragique élevé. Après la fermeture du FOP, une bithérapie par aspirine (75 mg/jour) et clopidogrel (75 mg/jour) est recommandée pendant 3 mois, suivie d’une monothérapie par aspirine ou clopidogrel pendant au moins 5 ans. Bien que les essais thérapeutiques récents soient une avancée thérapeutique pour de nombreux patients, de nombreuses questions restent à résoudre. En attendant les résultats de nouvelles études, les décisions concernant le traitement des patients ayant un infarctus cérébral associé à un FOP doit être le fruit d’une collaboration étroite entre neurologues et cardiologues.