【論文摘要】吸入一氧化氮能降低重度急性呼吸窘迫症候群病人的死亡率嗎？系統性文獻回顧和統合分析

前言：一氧化氮(nitric oxide，NO)是選擇性肺血管擴張劑，具有抗發炎性質，用於急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，能改善血氧和臨床症狀。然而，使用吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)治療ARDS是本院的標準醫療程序，但似乎過度使用，對於重度末期的ARDS病人，仍積極以NO治療，即使病人預後不佳或高死亡風險。目前已有多篇隨機分派臨床試驗(randomized clinical trials , RCTs)指出iNO無法降低ARDS病人死亡率，亦會增加腎衰竭風險。故而，為避免無效醫療， 並考量iNO的高成本費用， 增加醫療人員工作負荷， 本研究針對重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)使用NO治療的病人，進行統合分析，探究iNO是否能降低重度ARDS病人的死亡率，以提供醫療團隊和病人家屬，謹慎評估iNO治療重度ARDS之必要性。研究方法：我們篩選成人或兒童ARDS病人使用iNO機械通氣治療實驗組和沒有iNO控制組比較之RCTs，執行系統性文獻回顧及統合分析。檢索策略：搜尋PubMed、Cochrane Library、Ovid Medline、UpToDate 2001至2017年的RCTs。納入標準：採取最新ARDS柏林定義，研究對象為成人或兒童重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)、輕度中度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＞100 mmHg)的病人；比較措施是iNO與無iNO；結果指標為死亡率。統計工具：使用Review Manager 5.3 版，以二分類變項，計算風險比，選擇隨機效應模式，繪製森林圖。結果：ARDS病人使用iNO治療和控制組比較之死亡率無顯著差異P=0.62＞0.05，低度異質性P＝0.95＞0.1，I2=0 (圖一)；重度ARDS病人(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)實驗組和控制組的死亡率無顯著差異P=0.99，低度異質性P＝0.99＞0.1，I2=0%(圖二)；輕度與中度ARDS病人(PaO2/FiO2 ratio＞100mmHg)，實驗組和控制組的死亡率亦無顯著差異P=0.82，低度異質性P＝ 0.67＞0.1，I2=0%(圖三)。但因RCTs之間研究樣本數差異大，必須小心解讀。結論：iNO無法降低重度ARDS病人的死亡率，且不因低血氧的程度而有所不同，因此，不管ARDS病人的預後與嚴重度，都常規使用NO治療ARDS的醫療策略，應依據臨床效益，重新評估檢討。此外，尚須收集更多應用iNO於重度ARDS病人的隨機分派臨床試驗之最新數據，納入統計分析，以提供更有力的證據。