Neue Studiendaten zur Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls

Dieser Beitrag fasst die wichtigsten neuen Erkenntnisse der letzten 3 Jahre zur Prävention des Schlaganfalls zusammen. Bei der Primär- und Sekundärprävention hat sich die Evidenz zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern, zur Behandlung asymptomatischer Carotisstenosen und zu symptomatischen intrakraniellen Stenosen erweitert. Mit Asundexian und Milvexian sind 2 neue Faktor-XIa-Inhibitoren zur Schlaganfallprävention derzeit in klinischer Prüfung. Kernaussagen Primärprävention Der Einsatz implantierbarer Loop-Rekorder identifiziert Vorhofflimmern, reduziert aber in der Folge nicht das Schlaganfallrisiko. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und rheumatischer Herzerkrankung sind VKA wirksamer als Rivaroxaban. Asundexian, ein Faktor-XI-Hemmer, ist weniger wirksam als Apixaban zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern. Asundexian hat ein geringeres Blutungsrisiko als Apixaban. Eine orale Antikoagulation mit Edoxaban oder Apixaban verringert das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit gerätegestützt detektiertem Vorhofflimmern, erhöht aber das Risiko schwerer Blutungen. In einer großen Kohortenstudie fand sich kein Vorteil für das Stenting asymptomatischer Carotisstenosen gegenüber der rein konservativen Behandlung. Eine Metaanalyse von 13 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 65878 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zeigte eine signifikante Reduktion schwerwiegender vaskulärer Ereignisse, inklusive des ischämischen Schlaganfalls, unter einer Therapie mit GLP-1-Agonisten oder dem kombinierten GIP/GLP-1-Agonisten Tirzepatid. Sekundärprävention Die Faktor-XI-Hemmer Asundexian sowie Milvexian (in Kombination mit Thrombozytenfunktionshemmern) sind in der frühen Sekundärprävention des ischämischen Infarktes nicht besser wirksam als eine Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern allein. Eine frühe Antikoagulation mit DOAK nach ischämischem Insult bei Patienten mit Vorhofflimmern ist sicher und scheint tendenziell besser wirksam zu sein als ein späterer Therapiebeginn. Stenting von symptomatischen intrakraniellen Stenosen ist nicht besser wirksam als „best medical treatment“. Möglicherweise ist die alleinige Ballondilatation eine wirksame Therapiealternative. Bei Patienten mit ESUS ist eine orale Antikoagulation einer Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure nicht überlegen.