Association of early electrical changes with cardiovascular outcomes in immune checkpoint inhibitor myocarditis

Immune-checkpoint inhibitor-associated myocarditis (ICI-myocarditis) often presents with arrhythmias, but the prognostic value of early electrocardiogram findings is unclear. Although ICI-myocarditis and acute cellular rejection (ACR) following cardiac transplantation use similar treatment strategies, differences in arrhythmia burden are unknown. To evaluate the association of electrocardiogram findings in ICI-myocarditis with myocarditis-related mortality and life-threatening arrhythmia. A total of 125 cases of ICI-myocarditis were identified retrospectively across 49 hospitals worldwide; 50 cases of grade 2R or 3R ACR were included as comparators. Two cardiologists blinded to clinical data interpreted electrocardiograms. Associations between electrocardiogram features, myocarditis-related mortality and the composite of myocarditis-related mortality and life-threatening arrhythmias were examined. Adjusted hazard ratios (aHRs) were calculated. The cohort had 78 (62.4%) men; median (interquartile range) age was 67 (58–76) years. At 30 days, myocarditis-related mortality was 20/124 (16.1%), and 28/124 (22.6%) met the composite endpoint. Patients who developed complete heart block (aHR by subdistribution hazards model [aHR(sh)] 3.29, 95% confidence interval [CI] 1.24–8.68; P = 0.02) or life-threatening cardiac arrhythmias (aHR(sh) 6.82, 95% CI: 2.87–16.21; P < 0.001) had a higher risk of myocarditis-related mortality. Pathological Q waves (aHR(sh) 3.40, 95% CI: 1.38–8.33; P = 0.008), low QRS voltage (aHR(sh) 6.05, 95% CI: 2.10–17.39; P < 0.001) and Sokolow-Lyon index (aHR(sh)/mV 0.54, 95% CI: 0.30–0.97; P = 0.04) on admission electrocardiogram were also associated with increased risk of myocarditis-related mortality. These associations were mirrored in the composite outcome analysis. Compared with ACR, ICI-myocarditis had a higher incidence of life-threatening cardiac arrhythmias (15/125 [12.0%] vs 1/50 [2%]; P = 0.04) and third-degree heart block (19/125 [15.2%] vs 0/50 [0%]; P = 0.004). Electrocardiograms in ICI-myocarditis with ventricular tachycardias, heart block, low-voltage and pathological Q waves were associated with myocarditis-related mortality and life-threating arrhythmia. Arrhythmia burden in ICI-myocarditis exceeds that of ACR after heart transplant. Les myocardites induites par les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (ICI) sont souvent compliquées d’arythmies cardiaques. Néanmoins, la valeur prédictive des anomalies ECG dans ce contexte reste à définir. Les myocardites-ICI et les rejets aiguës cellulaires (ACR) au décours de la transplantation cardiaque ont des physiopathologies et des traitements similaires, mais leurs différences en termes de pro-arythmogenicité cardiaque est inconnue. Évaluer l’apport de l’ECG dans la prédiction de la mortalité associée aux myocardites-ICI et du risque de survenue d’arythmies cardiaques potentiellement mortelles. Un total de 125 cas de myocardites-ICI ont été identifiés rétrospectivement dans 49 hôpitaux internationaux. Un total de 50 cas d’ACR de grade 2R ou 3R ont été inclus comme comparateurs. Deux cardiologues en aveugle des données cliniques ont interprété les ECG. Les associations entre les caractéristiques de l’ECG, la mortalité liée à la myocardite et le composite de la mortalité liée à la myocardite et d’arythmies potentiellement mortelles ont été examinées. La cohorte était composée de 78 (62,4 %) hommes avec un âge médian de 67 ans (IQR = 58–76). À 30 jours, la mortalité liée à la myocardite était de 20/124 (16,1 %) et l’incidence du critère composite était de 28/124 (22,6 %). Les patients ayant développé un bloc auriculo-ventriculaire complet (aHR(sh) = 3,29(1,24–8,68), p = 0,02) ou des arythmies cardiaques potentiellement mortelles (aHR(sh) = 6,82(2,87–16,21), p < 0,001) avaient un risque plus élevé de mortalité liée à la myocardite. La présence d’ondes Q pathologiques (aHR(sh)) = 3,40(1,38–8,33), p = 0,008) ; le microvoltage (aHR(sh) = 6,05(2,10–17,39), p < 0,001) et l’indice de Sokolow-Lyon (aHR(sh)/mV = 0,54(0,30–0,97), p = 0,04) à l’ECG d’admission étaient également associé à un risque accru de mortalité liée à la myocardite. Comparativement à l’ACR, la myocardite-ICI avait une incidence plus élevée d’arythmies cardiaques menaçant le pronostic vital (15/125 (12,0 %) contre 1/50 (2 %) ; p = 0,04) et de bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré (19/125 (15,2 %) vs 0/50 (0 %) ; p = 0,004). L’identification sur l’ECG des myocardites-ICI de tachycardies ventriculaires, de bloc auriculo-ventriculaires de haut degré, de microvoltage et d’ondes Q pathologiques sont prédictifs de la mortalité liée à la myocardite. L’arythmogenicité des myocardites-ICI est supérieure à celle de l’ACR en post-transplantation cardiaque.