Renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: 2020 nephrologist’s perspective

Renal replacement therapies (RRT) as support for acute kidney injury in critically ill patients have become a routine and essential practice in their management, resulting in the widespread use of various techniques among these patients, such as intermittent hemodialysis (IHD), extended hemodialysis and continuous RRT (CRRT). In this review we aim to summarize current evidence of indication, choice of modality, timing of initiation, dosing and technical aspects of RRT. We carried out a narrative review based on guidelines, consensus documents by main working groups and the latest relevant clinical trials on RRT in the critically ill. We did not find enough evidence of any RRT modality having superior benefits in terms of patient survival, length of intensive care unit/hospital stay or renal outcomes among critically ill patients, in spite of optimization of clinical indication, modality, timing of initiation and intensity of initial therapy. This is still a controverted matter, since only early start of high-flux CRRT has been proven beneficial over IHD among hemodynamically unstable postoperative patients. Our objective is to portrait current RRT practices in multidisciplinary management of critically ill patients by intensive care and nephrology professionals. Implication of a nephrologist in the assessment of hemodynamic status, coexisting medical conditions, renal outcome expectations and management of resources could potentially have benefits at the time of RRT selection and troubleshooting. Las terapias de reemplazo renal (TRR) para el abordaje del fracaso renal agudo (FRA) de los pacientes inestables en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se han convertido en una medida rutinaria e imprescindible para su manejo de tal manera que, tanto la hemodiálisis intermitente (HD), como las formas híbridas (HD extendida) o continuas (TRR continua) pueden emplearse indistintamente en estos enfermos. Con esta revisión pretendemos resumir de forma ordenada la evidencia disponible en cuanto a indicación, selección de modalidad, momento de inicio, dosificación y aspectos técnicos de las TRR. Hemos realizado una revisión narrativa a partir de las guías vigentes, documentos de consenso de los principales grupos de trabajo y últimos ensayos clínicos relevantes sobre la TRR. En nuestra revisión no hemos encontrado evidencia de que ninguna modalidad de TRR prescrita en pacientes en UCI obtenga beneficios tangibles en términos de supervivencia, estancia en UCI/hospitalización ni recuperación de la función renal; a pesar de su optimización en cuanto a indicaciones, selección de modalidad, momento y/o intensidad de inicio de la técnica. Es más, en la literatura actual todavía existe controversia sobre la superioridad de una modalidad de TRR sobre otra ya que, sólo en los pacientes post- quirúrgicos hemodinámicamente inestables se ha podido demostrar un beneficio al emplearse una TRR continua de alto flujo e inicio precoz frente a una HD. Con la evidencia actual pormenorizada en nuestra revisión pretendemos poner de manifiesto la tendencia actual al manejo multidisciplinar por intensivistas y nefrólogos de estas terapias en UCI, lo cual podría reportar beneficios en la evolución clínica de los enfermos críticos y dar cabida a que el punto de vista del nefrólogo se tuviera en cuenta de manera rutinaria en la toma de decisiones sobre el estado hemodinámico, las condiciones médicas coexistentes, la disponibilidad recursos y el posible efecto sobre la función renal a largo plazo a la hora de seleccionar y gestionar los problemas de cada modalidad de TRR seleccionada.